2022年7月7日15時(shí)10分，溫州建峰礦山工程有限公司裝巖工余大華，在湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司-540m中段西沿241穿脈作業(yè)時(shí)暈倒，現(xiàn)場(chǎng)工友發(fā)現(xiàn)后與救援人員一起送至井口，由地面候命的車(chē)輛送至陽(yáng)新縣城東新區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)40分鐘搶救無(wú)效，確認(rèn)死亡。

事故發(fā)生后，陽(yáng)新縣委、縣政府、黃石市、陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局、富池鎮(zhèn)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，督促企業(yè)做好善后處置，并要求企業(yè)立即開(kāi)展事故應(yīng)急救援評(píng)估工作。

7月7日，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司向縣應(yīng)急管理局提交了《湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司“7·7”意外死亡事件報(bào)告》。

7月10日，陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局分別向黃石市應(yīng)急管理局和省應(yīng)急管理廳匯報(bào)了《關(guān)于溫州建峰礦山工程有限公司駐湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項(xiàng)目部“7·7”工亡事件的說(shuō)明》。省應(yīng)急管理廳要求陽(yáng)新縣人民政府成立事故調(diào)查組，對(duì)工亡事件立案調(diào)查。

7月14日，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，陽(yáng)新縣人民政府成立了由縣政府、縣應(yīng)急管理局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加。

事故調(diào)查組遵照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則開(kāi)展事故調(diào)查工作。通過(guò)勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故發(fā)生原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司。該公司成立于2002年12月26日，屬國(guó)有控股有限責(zé)任公司，住所：陽(yáng)新縣富池鎮(zhèn)雞籠山。法定代表人：高世賢。公司總經(jīng)理：張瑾。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914202227068170201。營(yíng)業(yè)期限：2002年12月26日至2022年12月25日。經(jīng)營(yíng)范圍：金礦采選、銷售;化工產(chǎn)品(不含易燃易爆品、危險(xiǎn)化學(xué)品)、建筑材料、機(jī)電設(shè)備購(gòu)銷;礦山工程設(shè)計(jì);礦山技術(shù)咨詢;房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、短長(zhǎng)期投資。(采礦許可證有效期至2031年12月30日至)。采礦許可證證號(hào)：C1000002012034120123813063120024839。有效期：2002年12月30日至2031年12月30日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（鄂）FM安許證[2017]020700號(hào)。有效期：2021年8月3日至2024年8月2日。

（二）溫州建峰礦山工程有限公司。該公司于1995年9月28日成立，屬自然人投資或控股有限責(zé)任公司，住所：浙江省蒼南縣南宋鎮(zhèn)。法定代表人：李永猛。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91330327145779764X。營(yíng)業(yè)期限：1995年9月28日至2030年9月8日。經(jīng)營(yíng)范圍為許可項(xiàng)目:建設(shè)工程施工;道路貨物運(yùn)域(不含危險(xiǎn)貨物)；煤炭開(kāi)采；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；勞務(wù)派遣服務(wù)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn))。一般項(xiàng)目：建筑用石加工；土石方工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；礦山機(jī)械銷售(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為（浙）FM安許證字[2020]CCJ018號(hào)，許可范圍為金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)，有效期為2020年9月16日至2023年9月15日。

（三）合同簽訂情況。2019年11月，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司在中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)發(fā)布井下生產(chǎn)采掘工程施工招標(biāo)公告，12月23日經(jīng)評(píng)標(biāo)委員會(huì)綜合評(píng)定中標(biāo)人為溫州建峰礦山工程有限公司。2020年元月1日，溫州建峰礦山工程有限公司與湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司簽訂《湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司井下生產(chǎn)采掘工程承包合同書(shū)》、《中國(guó)黃金集團(tuán)有限公司礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。并成立了溫州建峰礦山工程有限公司駐湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項(xiàng)目部（以下簡(jiǎn)稱“建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部”），任命何猛元為項(xiàng)目經(jīng)理、王正國(guó)為安全經(jīng)理、陳希為技術(shù)負(fù)責(zé)人。2022年元月5日，余大華與建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部簽訂了勞動(dòng)合同，合同期限為壹年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程、救援評(píng)估、事故報(bào)告和善后處理

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月7日7時(shí)30分，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部安全經(jīng)理王正國(guó)組織召開(kāi)班前會(huì)，安排裝巖工余大華、運(yùn)輸工劉正兵到-440m中段281穿脈和-540m中段西沿241穿脈裝運(yùn)碴石，并交待了注意事項(xiàng)。 ???

7時(shí)45分，余大華、劉文兵二人從+32m乘罐到-440m中段 281 穿脈作業(yè)。11時(shí)，完成裝碴作業(yè)后，兩人乘罐到-540m中段西沿241穿脈，吃完午餐后由余大華負(fù)責(zé)裝巖、劉正兵負(fù)責(zé)運(yùn)輸。 ?

15 時(shí)10分，劉正兵第三趟返程來(lái)到裝碴點(diǎn)，見(jiàn)余大華斜靠在左側(cè)巷道壁上，面向裝巖機(jī)，未見(jiàn)安全帽，劉文兵上前詢問(wèn)，余大華眼睛含淚回答說(shuō)：“不舒服，頭暈，難受”。

（二）事故救援情況

劉正兵欲前去扶余大華站起來(lái)，余大華塊頭較大扶不動(dòng)。劉正兵便跑至-540m中段運(yùn)輸大巷與西沿241穿脈的交匯處，遇到-540m082穿脈運(yùn)輸工陳迪武。劉正兵和陳迪武一同返回西沿241穿脈，將余大華抬到電機(jī)車(chē)送至-540m 中段馬頭門(mén)等候罐籠。陳迪武用井下固定電話向公司總調(diào)度室請(qǐng)求增援，總調(diào)度室洪毛朋立即通知應(yīng)急救援隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)余淑兵，同時(shí)信號(hào)工把罐籠降至-540m中段馬頭門(mén)。此時(shí)，罐籠內(nèi)正好有下班的胡坤雪、吳會(huì)國(guó)、李賢榮、柯錦德等風(fēng)鉆工從-490m中段升井，罐籠到達(dá)后，胡坤雪等4人與劉正兵一同互搭雙手成擔(dān)架，將余大華抬進(jìn)罐籠提升至-290m轉(zhuǎn)乘罐籠。

15時(shí)20分左右，劉正兵等人在-290m平巷遇到拿著擔(dān)架跑來(lái)的余淑兵。便將余大華轉(zhuǎn)至擔(dān)架，乘罐籠到豎井主井口。15時(shí)28分升井后，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部將余大華送往陽(yáng)新縣人民醫(yī)院救治。16時(shí)左右，到陽(yáng)新縣人民醫(yī)院急診室搶救。16時(shí)40 分左右，經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。

（三）應(yīng)急救援評(píng)估

事故發(fā)生后，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，救援人員和設(shè)備準(zhǔn)備充分。及時(shí)向富池鎮(zhèn)政府、陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。屬地人民政府及相關(guān)職責(zé)部門(mén)對(duì)善后處理工作督促有力及時(shí)，輿情管控得當(dāng)，沒(méi)有造成不良社會(huì)影響。

(四)事故報(bào)告情況

2022年7月7日16時(shí)50分左右，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司安全總監(jiān)胡慶鴻向陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局電話報(bào)告，一裝巖工在-540m中段作業(yè)時(shí)突發(fā)疾病送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)核查后，電話向黃石市應(yīng)急管理局和陽(yáng)新縣委、縣政府報(bào)告了事故情況，在20時(shí)10分接到湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司書(shū)面報(bào)告后，立即向陽(yáng)新縣委辦、政府辦和黃石市應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告。

（五）人員傷亡及善后處置情況

事故造成1人死亡，余大華，男，59歲，身份證號(hào)42112*********610，黃岡市黃梅縣龍感農(nóng)場(chǎng)機(jī)械村人。

事故發(fā)生后，陽(yáng)新縣委、縣政府、黃石市應(yīng)急管理局、陽(yáng)新縣應(yīng)急管理局、富池鎮(zhèn)政府督促湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司項(xiàng)妥善處理善后事宜。7月9日，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部與余大華親屬簽訂《關(guān)于余大華同志突發(fā)疾病死亡賠償調(diào)解協(xié)議書(shū)》。一次性賠償人民幣112.2136萬(wàn)元。死者親屬對(duì)病亡無(wú)異議，不申請(qǐng)尸體解剖。

三、現(xiàn)場(chǎng)情況、相關(guān)證據(jù)及事故性質(zhì)分析

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

通過(guò)專家、監(jiān)管人員勘察現(xiàn)場(chǎng)，事故作業(yè)點(diǎn)在主巷道掘進(jìn)35米后向273度轉(zhuǎn)向推進(jìn)5米處（西I沿脈），斷面2.2x2.5,圍巖總體結(jié)構(gòu)較好，屬厚層石灰?guī)r，整體穩(wěn)定性較強(qiáng)。且在主巷道和西I沿脈交匯處采用掛網(wǎng)和錨桿支護(hù)，邊幫頂板無(wú)明顯浮石，無(wú)頂板冒落，可排除冒頂片幫可能;西I沿脈巷安裝了一臺(tái)11KM局部通風(fēng)機(jī)，配直徑600mm風(fēng)筒向工作面通風(fēng)，符合規(guī)程規(guī)定要求；現(xiàn)場(chǎng)只有三臺(tái)空礦車(chē)和一臺(tái)裝巖機(jī)在巷道軌道上，距巷道右?guī)图s350mm,左幫900mm,都是蓄電池驅(qū)動(dòng)，操作按鈕和電源無(wú)漏電，可排除觸電和機(jī)械傷害可能。

（二）相關(guān)證據(jù)情況

湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司在2021年組織員工健康檢查中，余大華心電圖項(xiàng)目檢查結(jié)果為竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，肝、膽、脾、腎B超項(xiàng)目檢查結(jié)果為左腎囊腫，建議到綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查;2022年6月25日，余大華來(lái)陽(yáng)新縣富池鎮(zhèn)港下村衛(wèi)生室就診，輸液治療5天，6月29日，陽(yáng)新縣富池鎮(zhèn)港下村衛(wèi)生室為余大華出具病情證明書(shū)，診斷為眩暈綜合癥，建議到上級(jí)醫(yī)院復(fù)查；7月7日，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司提供事故原因分析報(bào)告，工亡原因?yàn)樽鳂I(yè)人員年齡偏大，帶病上崗；7月8日，陽(yáng)新縣人民醫(yī)院為余大華出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，死亡原因被描述為心源性猝死；7月9日，陽(yáng)新縣公安局富池派出所為余大華出具情況說(shuō)明余大華體表無(wú)外傷，疑似死因?yàn)橥话l(fā)疾病死亡，具體死因需對(duì)余大華尸體進(jìn)行解剖確定。

（三）家屬認(rèn)定情況

7月9日，余大華家屬劉細(xì)香提供《關(guān)于余大華突發(fā)疾病死亡的說(shuō)明》中，對(duì)突發(fā)疾病死亡無(wú)異議，不申請(qǐng)尸體解剖。

據(jù)上述證明，本事故雖然發(fā)生在生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，但死亡原因與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)沒(méi)有因果關(guān)系，經(jīng)分析認(rèn)定湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司7˙7事故是一起用工不合理，突發(fā)疾病死亡的非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

?（一）直接原因

余大華超齡、帶病從事井下繁重作業(yè)，導(dǎo)致死亡。

（二）管理原因

1、湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司。對(duì)承包單位超齡錄用井下作業(yè)人員監(jiān)督不力，對(duì)井下作業(yè)人員身體健康狀況失察，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

2、建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部。違規(guī)錄用超齡人員井下作業(yè)，對(duì)作業(yè)人員身體健康狀況不關(guān)注，崗位安排不合理。安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，雙重預(yù)防機(jī)制貫徹和責(zé)任制落實(shí)不到位。

五、對(duì)事故有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

余大華，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部裝巖工。余大華超限年齡從事井下繁重作業(yè)，帶病工作，導(dǎo)致死亡。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議對(duì)事故責(zé)任單位處理的人員

1、張瑾，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司黨委書(shū)記、總經(jīng)理。安全紅線意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)井下作業(yè)人員身體健康情況關(guān)注不夠，對(duì)工程承包單位違規(guī)招錄超齡人員下井作業(yè)監(jiān)督不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

2、龔運(yùn)吉，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司黨委委員、工會(huì)主席、副總經(jīng)理，事故當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)。未能全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，對(duì)入井作業(yè)的超齡員工身體狀況、崗位安排失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》予以嚴(yán)肅處理。

3、胡慶鴻，中共黨員，湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司機(jī)關(guān)二支部支部委員、安全總監(jiān)兼安環(huán)部長(zhǎng)。對(duì)井下作業(yè)人員身體健康關(guān)注不夠，對(duì)存在超齡井下作業(yè)人員資格審查不嚴(yán)不實(shí)，崗位安排不合理的問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。 ??????????????

4、何猛元，中共黨員,建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)井下作業(yè)人員身體健康情況不關(guān)注，崗位安排不合理，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以嚴(yán)肅處理。

5、王正國(guó)，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部安全經(jīng)理。對(duì)井下作業(yè)人員身體健康狀況關(guān)注不夠，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以嚴(yán)肅處理。

6、陳希，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人。當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，未能全面掌握井下安全生產(chǎn)情況，組織消除事故隱患不及時(shí)，履職不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司根據(jù)《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》予以嚴(yán)肅處理。

7、陳世康，建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部辦公室主任，負(fù)責(zé)員工勞資、工傷管理、職業(yè)衛(wèi)生健康管理等工作。對(duì)井下作業(yè)人員身體狀況失察，違規(guī)錄用超齡下井作業(yè)人員，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議溫州建峰礦山工程有限公司予以撤職處理。

六、整改措施

（一）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任，全面落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)制定的“十五條措施”，牢牢守住安全生產(chǎn)底線。湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司要加強(qiáng)對(duì)分包單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)、監(jiān)督，實(shí)行對(duì)安全生產(chǎn)統(tǒng)一管理，履行安全生產(chǎn)保障責(zé)任。減少危險(xiǎn)作業(yè)領(lǐng)域靈活用工人員，提高工人的安全素養(yǎng)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。

（二）全面摸排、清理井下超齡作業(yè)人員，做到本質(zhì)安全。建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部要對(duì)井下作業(yè)的超齡人員予以換崗或解除勞動(dòng)合同；湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司根據(jù)合同規(guī)定，嚴(yán)格排查井下作業(yè)人員資格，對(duì)于不符合國(guó)家規(guī)定和合同約定的下井人員禁止上崗作業(yè)。

（三）嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司和建峰公司駐雞籠山項(xiàng)目部要通過(guò)專題會(huì)、班前會(huì)、警示教育宣傳等機(jī)會(huì)，完善職工的個(gè)人健康檔案，及時(shí)掌控職工的心理、身體狀況，并有專人負(fù)責(zé)。擴(kuò)增高強(qiáng)度井下作業(yè)人員的體驗(yàn)項(xiàng)目范圍，對(duì)有隱性疾患可能隨時(shí)危及生命的工人，做好預(yù)防性措施。

（四）富池鎮(zhèn)政府要提高政治站位，強(qiáng)化屬地監(jiān)管力度。舉一反三，全面摸排轄區(qū)內(nèi)井下作業(yè)人員身體健康狀況，并持有健康證方可下井作業(yè)。

湖北雞籠山黃金礦業(yè)有限公司7·7一般工亡事故調(diào)查組

2022年9月9日