2023?年5月9日14時40分左右，陽新縣福鑫頁巖磚廠破碎車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80?萬元。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、白沙鎮(zhèn)政府、縣應急管理局有關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即趕赴現(xiàn)場開展事故應急處置，督促企業(yè)做好善后工作，認真汲取事故教訓，全面開展隱患排查治理。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021年修訂版）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年5月11日，陽新縣人民政府成立了由縣政府、縣應急管理局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局、縣總工會、等有關(guān)部門負責同志為成員的事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請縣檢察院派員參加。

事故調(diào)查組遵照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改建議。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

陽新縣福鑫頁巖磚廠,位于湖北省陽新縣白沙鎮(zhèn)新星村內(nèi)，于2000年組建，屬個人獨資企業(yè)。2021年11月11日，改制為集體所有制企業(yè)，在陽新縣市場監(jiān)督管理局注冊，統(tǒng)一社會信用代碼91420222MA4F4G6YXW。法定代表人:張功義。經(jīng)濟類型:集體所有制。公司經(jīng)營范圍:一般項目:磚瓦制造;磚瓦銷售(除許可業(yè)務外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目)。

（二）涉事設備、人員基本情況

1214雙級無篩底粉碎機，有兩套互相串連的轉(zhuǎn)子，斜上下分布，轉(zhuǎn)子直徑1200毫米，上下級兩個轉(zhuǎn)子軸距1400毫米，轉(zhuǎn)子含60個錘頭，每個錘頭重27公斤。1214雙級無篩底粉碎機共有三臺電動機，下級轉(zhuǎn)子使用160千瓦電動機，上級轉(zhuǎn)子使用132千瓦電動機，開啟粉碎機蓋子液壓裝置使用1.5千瓦電動機驅(qū)動。原料從雙級無篩底粉碎機進料口進入粉碎機內(nèi)，經(jīng)兩級轉(zhuǎn)子高速旋轉(zhuǎn)的作用下，相互快速碰撞，粉碎到一定細度后經(jīng)出料口卸出。維修作業(yè)時，維修人員可以手動旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子查看錘頭故障。陽新縣福鑫頁巖磚廠機械和電力維修由李圓和陳勛平負責，事故發(fā)生7天前，陳勛平因家中有事請假，李圓即請來從事機械維修的父親李緒維臨時幫忙。陽新縣福鑫頁巖磚廠未按照陽新縣福鑫頁巖磚廠《安全生產(chǎn)管理制度》第3條規(guī)定對李緒維進行安全教育培訓后上崗作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援、事故報告和善后處置

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月9日7時，破碎工文勇開始上班，查看四周確認安全，啟動粉碎機空車試運轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)粉碎機震動明顯、噪音異常，立即關(guān)停粉碎機，電話向機械和電力維修負責人李圓反映粉碎機故障情況，李圓回復文勇下午過來維修更換粉碎機錘頭。

14時20分，李圓與李緒維先在粉碎機平臺上放置“機械正在維修中杜絕電力合閥”（電閥在粉碎機平臺上）標識牌，再擰開粉碎機機殼的四顆螺栓。李圓便去配電房打開機殼的液壓裝置電源，返回粉碎機旁操作操縱桿開啟粉碎機蓋子，隨后用插銷固定機殼。李圓交代李緒維原地等一下，就去離粉碎機約100米的工具房，拿鐵錘、銃子、套筒、三角木楔等維修粉碎機的工具。

14時30分，文勇到粉碎機出料口附近清理渣土，見李緒維與其交流了幾句，便繼續(xù)清理。

由于現(xiàn)場無監(jiān)控設備且無目擊證人，經(jīng)過實地走訪及張功義、文勇、李圓等《詢問筆錄》：李緒維未等李圓返回，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護的情況下，站在粉碎機下級轉(zhuǎn)子上檢查錘頭，由于負重原因下級轉(zhuǎn)子自行轉(zhuǎn)動，站立不穩(wěn)掉到粉碎機外殼和下滾軸之間的縫隙。

14時40分左右，文勇突然聽到從粉碎機傳出人的喊叫聲，立即跑至粉碎機平臺上前察看，見粉碎機機蓋呈開啟狀態(tài)，李緒維呈斜倒立狀，頭部在粉碎機下級轉(zhuǎn)子下方，胸部卡在外殼和下級轉(zhuǎn)子之間，雙腳朝上。文勇上前詢問無回應，拉他拉不動，便往員工宿舍方向?qū)で髱兔Γ群笥龅綑z查加堿機的安全監(jiān)督員張功惠、組織人員上車出貨的張尚貴、張瑞芳。

（二）應急救援情況

張功惠立刻向陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人張功義匯報事故情況，并安排文勇、張尚貴、張瑞芳把李緒維從粉碎機救出，自己跑至員工宿舍開公司皮卡車趕往事發(fā)現(xiàn)場，準備將傷者送往醫(yī)院搶救。文勇等3人趕到事發(fā)現(xiàn)場，文勇到粉碎機機腔內(nèi)托住李緒維頭部，張尚貴托住李緒維雙腳，合力將李緒維救出，放置在粉碎機平臺，見李緒維頭部大量流血，左面頰擦傷，后腦頭骨破裂。

李圓因臨時幫他人焊接電動車，攜帶工具返回事發(fā)現(xiàn)場，見此情形，上前檢查其脈搏，無生命體征，與陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人張功義溝通后，決定不送往醫(yī)院搶救。

（三）事故報告情況

2023年5月9日15時10分，陽新縣福鑫頁巖磚廠向白沙鎮(zhèn)新星村報告事故情況。16時6分，白沙鎮(zhèn)新星村向白沙鎮(zhèn)政府電話報告事故情況。18時，白沙鎮(zhèn)政府向縣政法委傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時20分，縣政法委向縣委辦公室傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件。19時54分，縣委辦公室向縣應急管理局傳真白沙鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件，陽新縣應急管理局向黃石市應急管理局報告事故情況，立即派員趕赴現(xiàn)場核查。23時50分，陽新縣應急管理局向黃石市應急管理局、縣委辦、政府辦書面續(xù)報事故情況。

（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人死亡，李緒維，男，漢族，身份證號碼42242119*****79，咸寧市咸安區(qū)官埠橋鎮(zhèn)官埠村七組6號。

事故發(fā)生后，陽新縣委、縣政府、白沙鎮(zhèn)政府、縣應急管理局督促陽新縣福鑫頁巖磚廠妥善處理善后事宜。5月9日，經(jīng)白沙鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，陽新縣福鑫頁巖磚廠與李緒維親屬簽訂了80萬元的賠償協(xié)議，在5月9日和5月11日分兩次履行完畢。

三、應急處置評估情況

事故發(fā)生后，陽新縣福鑫頁巖磚廠啟動應急響應及時，沒有發(fā)生次生災害。屬地人民政府及相關(guān)職責部門對善后處理工作督促有力，輿情管控得當。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

李緒維，陽新縣福鑫頁巖磚廠機械和電力臨時頂班人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護的情況下，獨自進入粉碎機機腔內(nèi)，被旋轉(zhuǎn)的錘頭砸中頭部，導致事故發(fā)生。

（二）管理原因

陽新縣福鑫頁巖磚廠，用人制度執(zhí)行不嚴，違規(guī)雇用超齡人員，機器檢修制度不完善且執(zhí)行不到位，現(xiàn)場監(jiān)護不到位，未能保證維修人員人身安全。安全教育培訓不到位，對部分新進員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓考核合格上崗作業(yè)，不能讓員工辨識、規(guī)避崗位風險。生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度落實不力，對員工未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護進入粉碎機機腔，未及時發(fā)現(xiàn)并制止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，陽新縣福鑫頁巖磚廠?“5·9 ”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員、單位的責任認定和處理建議

（一）建議免予責任追究的人員

李緒維，陽新縣福鑫頁巖磚廠機械和電力臨時頂班人員，安全意識淡薄，違章作業(yè)，在未扣好安全裝置、無專人監(jiān)護的情況下，獨自進入粉碎機機腔內(nèi)，被旋轉(zhuǎn)的錘頭砸中頭部，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡，建議免予追究責任。

（二）建議事故責任單位內(nèi)部處理的人員

1、張功惠，陽新縣福鑫頁巖磚廠安全監(jiān)督員。沒能組織好員工的三級安全教育培訓，部分新進員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓考核合格上崗作業(yè)，未嚴格落實雙級無篩底粉碎機安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有責任，責成陽新縣福鑫頁巖磚廠根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理并報陽新縣應急管理局備案。

2、李圓，陽新縣福鑫頁巖磚廠機械和電力維修負責人。雙級無篩底粉碎機安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位，未履行現(xiàn)場監(jiān)護職責，未及時發(fā)現(xiàn)并制止李緒維違章行為，違規(guī)聘用臨時超齡人員，對事故的發(fā)生負有責任，責成陽新縣福鑫頁巖磚廠一要對李圓須經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓考核合格方可上崗作業(yè)，二要根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理并報陽新縣應急管理局備案。

（三）建議給予行政處罰的責任單位和人員

1、陽新縣福鑫頁巖磚廠。未按照規(guī)定對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓，員工不能充分辨識崗位風險，沒有督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負主體責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規(guī)定，建議由陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

2、張功義，陽新縣福鑫頁巖磚廠法定代表人。違規(guī)錄用超齡人員，未嚴格實施本單位的操作規(guī)程，未嚴格落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，沒有督促落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）款、第（三）款、第（五）款的規(guī)定，建議由陽新縣應急管理局依法給予行政處罰。

（四）對相關(guān)監(jiān)管人員追責建議

1、石先峰，白沙鎮(zhèn)黨委委員、武裝部部長，負責政法、綜治信訪、司法、民政、退役軍人事務、自然資源和規(guī)劃、林長制、綜合執(zhí)法及“打非治違”、應急管理、森林防滅火、安全生產(chǎn)、電力通訊、村鎮(zhèn)建設、生態(tài)環(huán)境及城鄉(xiāng)環(huán)衛(wèi)一體化工作。沒能全面履行白沙鎮(zhèn)領(lǐng)導班子成員分工職責，對陽新縣福鑫頁巖磚廠安全生產(chǎn)管理工作督查指導不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，責成其向白沙鎮(zhèn)政府作書面檢查并報陽新縣應急管理局備案。

2、朱濤，白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室主任，負責白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室全面工作。對陽新縣福鑫頁巖磚廠存在的安全隱患未督促整改到位，對事故發(fā)生負監(jiān)管責任，建議由白沙鎮(zhèn)政府給予通報批評并報陽新縣應急管理局備案。

（五）對屬地政府監(jiān)管部門的追責建議

陽新縣白沙鎮(zhèn)政府。陽新縣白沙鎮(zhèn)政府作為屬地監(jiān)管政府，督促指導陽新縣福鑫頁巖磚廠落實安全生產(chǎn)企業(yè)主體責任不力，對事故發(fā)生負有責任，建議由白沙鎮(zhèn)政府向縣安委會作書面檢查并報陽新縣應急管理局備案。

白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室。白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室作為白沙鎮(zhèn)政府的安全監(jiān)管單位，對陽新縣福鑫頁巖磚廠存在的問題未督促整改到位，對事故發(fā)生負有責任，建議白沙鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室向白沙鎮(zhèn)政府作書面檢查并報陽新縣應急管理局備案。 ???

五、整改措施及建議

(一)陽新縣福鑫頁巖磚廠要加強安全生產(chǎn)管理。一是依法完善本單位安全生產(chǎn)職責體系，對各項規(guī)章制度和操作規(guī)程進行全面梳理，根據(jù)本企業(yè)特點制定科學嚴謹?shù)墓芾碇贫龋瑢⒐芾碇贫嚷涞綄嵦帯６菍σ痪€員工嚴格落實三級教育培訓考核制度，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，對全廠全部作業(yè)人員須經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓考核合格方可上崗作業(yè)，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務，嚴禁培訓不合格上崗作業(yè)。三是定期組織安全隱患大排查及聘請專業(yè)技術(shù)人員對各崗位安全生產(chǎn)大檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，并如實記錄事故隱患排查治理情況。四是全面摸排、清理超齡作業(yè)人員，根據(jù)崗位需求，對于不適宜超齡作業(yè)人員予以換崗或解除勞動合同。五是要嚴格依照安全生產(chǎn)法及生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的規(guī)定及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

(二)陽新縣福鑫頁巖磚廠須加強設備管理、維護和保養(yǎng)。嚴格遵守行業(yè)安全生產(chǎn)標準及陽新縣福鑫頁巖磚廠安全操作規(guī)程，一是維修作業(yè)前先進行技術(shù)交底，明確維修作業(yè)時的注意事項。二是維修作業(yè)時應嚴格遵守操作規(guī)程，安排專人現(xiàn)場監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)檢維修作業(yè)存在的隱患問題要督促維修人員立即整改，確保安全。三是維修作業(yè)后，作好維修記錄并由有關(guān)管理人員簽字，建立維修檔案。

(三)白沙鎮(zhèn)政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決預防和減少事故發(fā)生。白沙鎮(zhèn)政府要深入貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，樹牢紅線意識和底線思維，全面嚴格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，壓緊壓實安全生產(chǎn)屬地管理責任和生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任。針對陽新縣福鑫頁巖磚廠 5·9機械傷害事故，舉一反三，制定機械安全專項行動方案，進一步加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全大檢查，切實開展隱患排查整改，扎實開展安全教育培訓，嚴禁作業(yè)人員違章作業(yè)，預防和減少事故的發(fā)生。

??????????????陽新縣福鑫頁巖磚廠“ 5·9”一般

???????????????機械傷害事故調(diào)查組

????????????????2023年7月6日